市县两级医保局三定方案艰难推进，编制、级别成“拦路虎”
国家医保局成立一年后的今天，部分市县两级医保局的“三定”方案仍在艰难推进中。
近一个月来，某市医保中心的主任李永(化名)情绪低落，他没想到自己会在五十多岁时遭遇职业困境。
事情要从一年前说起。2018年3月，国务院新一轮机构改革，新设国家医疗保障局。国家医保局虽是副部级单位，却被公认为是“超级医保局”和“史上最强医保局”。不仅将此前分散于各部委的城镇职工、居民医疗保险和新农合医疗保险等合于一处，还集药品及医疗服务的价格管理、采购与支付等权力于一身，任务极其重大——将“统筹推进医疗、医保、医药‘三医联动’改革”。
国家局设立后，各省、市、县，也将组建各级医保局。刚听闻这个消息时，李永和他的同事们都很开心——信号明确而直接，医保的地位和重要性提高了!
然而随着所在市的医保局的“三定”(定部门职责，定内设机构，定人员编制)方案的展开，李永和同事们的心里却越来越没着落了。
在过去二十年里，李永个性积极，事业上不断往前冲，曾带领团队完成医保方面的多项改革。当地的一些试验，也受到相关专家学者的认同。因为不怕触动既有的利益格局，当地医疗界的人称他为“不怕死的李永”。
“二十年前选错了单位。如果二十年前我留在医院，情况不会是这样。”过了知天命之年的李永从未如此沮丧。
问题出在哪了?
被编制卡住的“老医保”们
李永和同事们都算是“老医保”，从事医保工作近二十年了。
中国自1998年末启动城镇职工基本养老保险制度，至2000年左右，各地陆续设立医疗保险管理中心(简称医保中心)，挂在当时的省、市、县各级劳动和社会保障局之下。李永所在的某市，正是在2000年设立了市医保中心，属于挂在市劳动局下面的一个事业单位。此后，市劳动局改成了市人社局，医保中心也相应地挂到了市人社局，但依然是一个副处级的“二级单位”。
从干部级别上说，市人社局的局长是正处级，市医保中心的一把手主任是副处级。而像李永这样医保中心副主任，则是正科级。
编制、级别，一级单位、二级单位，这些在许多人看来略觉陌生的词汇，却是直接决定体制内人士的待遇、级别和上升渠道乃至人生的关键词。
一级机构有行政管理职能，可以独立制定政策，可以直接向分管市领导汇报;而二级机构，没有政策制定权，哪怕是传递一份文件，以医保中心为例，也需要先打报告到人社局，再由人社局上传市领导。
让医保中心人员感到不平衡的是，市医保中心一年管理四五十个亿基金的进出，工作的重要性毋庸置疑，但因为级别的限制，和外单位打交道时，总有些底气不足。
近年来，李永他们经常打交道的部门如卫健委(之前为卫生局、卫计委)，是个一级部门。当二者需要联合制定政策，在工作上执行合作时，医保中心需要上级单位人社局的介入，如果直接和卫健委沟通，就不符合程序。
但现实的情况是，医保中心在医保控费过程中，不得不直接和卫健委合作或博弈，“尤其是在双方博弈的过程中，会有低人一等的感觉。很多时候，也顾不了那么多了，完全按照程序来的话，许多事情无法快速推进。”李永说。
如今，市里新成立了医保局，李永和同事们本来满心期待。没想到随着新医保局三定方案的推进，尴尬也随之而来了。
新设立的市医保局属于正处级行政单位，从工作职务的正常调整角度来说，李永这样的市医保中心副主任，理应平移转任新医保局的副局长，但偏偏被行政级别卡住了——从级别上说，市医保局副局长是副处级，而李永只是正科级。要转，就得同时把他的正科升为副处，但这又涉及当地的副处级干部编制——事实上，当地编制已满员，而李永的年龄也“过了线”，升不上去了。
如果转不了市医保局的副局长，则只能把李永这样有长年实际医保工作经验的干部，安置到新设立的医保局去做科长，这样显然更不合适。这种尴尬之处，据八点健闻在西北、华南等三个省份的采访了解，构成了当前地市一级医保局三定方案迟迟难以推进的重要原因。
千里之外，无独有偶。
华南某县的医保局，至今也仍未出台最终的三定方案。县医保局是今年3月挂牌的，目前仅仅明确了正职——一个书记，一个局长，其他的副职都还没确定。此外，整体的人员班子也还没调整到位。
原县人社局医保中心主任姜林(化名)仔细解释了缘由。
新成立的县医保局的前身，是隶属于县人社局管理的医保中心。县人社局是科级单位，医保中心低一级，属于股级单位。现在，医保中心独立出来后，成为和人社局平行的科级单位。
因为上升了一个级别，相应的人事调整也要按级别来。目前任命的县医保局的书记、局长，都由外单位平级调来。书记是原县一个建设单位的局长，原本就是科级干部;局长是原机关事业养老保险站的站长，他调过来属于提拔重用，但也是平级调动。
至于现在尚未确定的副局长，也会相应地从别的单位调过来，而不是由原来医保中心的成员担任。因为他们大多数是股级，并不是科级、副科级别。县医保局成立后，这些“老医保”们很难成为领导层。而恰恰是这些“老医保”，往往是原医保中心的业务骨干，富有经验。
二十年河东，二十年河西
如今被编制卡住的“老医保”们，在医保中心刚设立的头几年也曾风光过。此后，随着自上而下的机构和职能屡次调整，他们的职业生涯可谓是几经波折。
姜林回忆，早在约20年前，县里的医保中心刚成立那会儿，县里财政困难，对当地医院的补偿不多，医生们干得多，拿得少。医保中心一成立，在当地算是个抢手部门。当时，就有四名医生被挖到了县医保中心，占了医保中心人数的三分之一。
在姜林所在县的上级市，市人社局医保处的原处长回忆，市医保中心是2000年左右成立的。当年，它是市劳动局的二级单位，级别是副处。刚成立时，人员的来源是市劳动局医改办、市卫生局医疗办，还向当地医院要了一些医生。这些医生的原单位要么效益不好，要么面临改制重组，相比之下，市医保中心算是个好单位。
同样是20年前，在某市三甲医院医务处工作的李永，是个三十出头的科级，颇受医院领导器重。2000年前后，市里的城镇职工基本医疗保险建立，一下子要覆盖管理十几万人。市领导非常重视，直接授权当年新成立的市医保中心，想招什么人就招什么人。李永就是在那个时候，从三甲医院调到了市医保中心。
市医保中心刚成立的头三四年里，地位十分重要，里里外外都把医保中心看成是一个独立的一级部门，医保中心主任可以直接向市长汇报工作。但随着医疗保险被归类为社会保险制度，“五险”合一，医保中心遂归属为劳动局管理，此后又归属于人社局，成为了人社局的一个二级单位。
2006年，《公务员法实施方案》颁发，提出了“参公管理”概念，即部分事业单位可“参照公务员法管理”，事实上给予这些事业单位的工作人员以公务员的待遇。当年，李永所在的医保中心就成为了“参公管理”单位，人员享受公务员待遇。那时，公务员待遇比事业编制人员的待遇要好许多，同样是科长，“参公”身份的科长，比事业编身份的科长，收入在加上一些补贴后，要多近50%。那段时间，李永认为自己的转行还是正确的选择。
但好日子并没有持续太久。无论是李永还是姜林都没有意识到，也正是从那时开始，他们和原来在医院工作的同事们，逐渐拉开了距离。
李永的一位下级、二十年前来到市医保中心的刘科长，当年是一家二级医院的外科主任。他指着一张医保中心工作人员和医院医生谈论工作的照片，有些调侃地说：“这些人虽然在一张桌子上谈判，但收入相差几倍。”“如果回到二十年前，我不会选择来医保中心。”他不顾他的主管领导在场，补了一句。
刘科长是李永的得力干将，他这样既有临床经验，又在医院工作过的骨干，是医保团队急需的人才。专业的训练，使他能够在医保控费的监督工作中，一眼识别出医生专业处方笺中的问题。“像刘科长这样有临床实践经验的医保人才，越来越难招到。”李永说。
然而，过去十年来，医院医生的收入大幅提高，与医保中心工作人员的收入差距正在逐年拉大。二十年前各地医保中心从当地医院挖人的情形，如今看来简直像是天方夜谭。姜林说，医生在县医院每个月能拿一两万，护士至少也有七八千，而县医保中心的员工工资每个月就三四千，相差好几倍。
待遇低，医保中心近年来招收专业人才越来越难。不但新人招不进来，医保中心的老人们还有陆续回到医院和医学院的。三明医改的主导者詹积富，近日在回应八点健闻记者提及的医保人才招聘问题时，就回了两个字：“很难。”
何去何从?
现今，各地医保局的编制确定后，如何安置原各级医保中心的骨干人员，成了一大难题。
这些“老医保”有丰富的一线工作经验，多数骨干人员都是在十几、二十年前各地医保中心刚成立时加入的。现在他们的年龄大多四五十岁，已失去了晋升的最佳时期。
各地医保局成立之后，对这些人来说，晋升之路反倒更难。
李永面临的的尴尬并非个案。他所在的省，十几个地市的医保中心的副职领导们，和李永经历了一样的情况：因为行政级别限制，难以到新成立的市医保局担任领导职位;如果以科级身份进入市医保局去做一个科长，那他们原先领导下的科长们又如何安置?
最近，与李永相邻的某市医保局，想出了一个安置原医保中心人员的新办法：在医保局下再设一个医保服务中心，属于全额事业单位，正科级。这意味着原有“参公编制”的医保中心工作人员，转到一个级别和待遇都下降的事业编制单位中。这是之前李永和他的同事们根本没有想过的事情。“没有人情愿过去的。”李永有些无奈地说。
一方面，是各地现存的医保中心的干部，转任到新的医保局存在编制障碍。另一方面，各地新成立的医保局眼下正亟需干部和人才的调进。于是，在李永所在市的医保局，局长和副局长都由外单位调来的级别相当的干部担任，但这些人却没有相应的医疗、医保的管理工作经验，面对专业度要求极高的医保工作，他们同样面临者一份尴尬。
一位西部某县的医保人员，描述了该县一个真实的场景：新医保局的领导搬进了办公大楼，就在原来医保中心附近的区域开了一间办公室。这边是新的医保局，那边是老的医保中心。双方彼此也不说话，就这样保持着一种奇怪的平静。
